Người tham gia BHYT có mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào khi khám bệnh, chữa bệnh? Cùng VIN-BHXH tìm hiểu cụ thể về mức hưởng BHYT, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế trong bài viết dưới đây:
Căn cứ khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo đó, Bảo hiểm y tế được Nhà nước tổ chức không vì lợi nhuận với mục tiêu an sinh xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng để chia sẻ rủi ro, hỗ trợ tài chính cho mỗi người khi gặp ốm đau, tai nạn…
Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
Các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT gồm:
Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
>> Xem thêm: Các đối tượng có thể tham gia BHYT năm 2022
Mức hưởng bảo hiểm y tế đến 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:
Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
Cựu chiến binh
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Ngoài ra người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng như sau:
- Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Mức hưởng bảo hiểm y tế đến 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
Trẻ em dưới 6 tuổi.
Người tham gia BHYT có mức hưởng bảo hiểm y tế đến 95% chi phí KCB với đối tượng sau đây:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại khoản 11 Điều này, gồm:
a) Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
b) Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.
>> Xem thêm: Bảo hiểm y tế chi trả ra sao khi điều trị trái tuyến tỉnh
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT còn lại thì được nhận thanh toán của bảo hiểm y tế là 80%.
Một số lưu ý đối với mức hưởng BHYT
Chính phủ còn quy định, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB nếu thuộc trường hợp sau:
KCB tại cơ sở y tế tuyến xã
Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp KCB không đúng tuyến.
Trên đây là thông tin về Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất. Hãy tiếp tục theo dõi VIN-BHXH để cập nhật thêm nhiều thông tin bổ ích nhé!
Các doanh nghiệp, đơn vị nếu có nhu cầu về cài đặt phần mềm kê khai BHXH điện tử hay những thắc mắc về nghiệp vụ BHXH cần hỗ trợ, hãy liên hệ đến Tổng đài 1900 6134 hoặc đăng ký ngay:
